计划类别：科技基础设施建设计划
指南代码：
项目受理号：
江苏省科技计划项目申报书
(企业研究生工作站)
项目名称：
项目类别：
承担单位：
社会信用统一代码：
单位地址：
项目负责人： 电话：
项目联系人： 电话：
主管部门：
申报日期： 年 月 日
二○一七年九月制
项目法人信用承诺书
本项目法人承诺严格遵守《江苏省科技计划项目实施管理办法》、《江苏省省级科技专项资金管理暂行办法》和《江苏省科技计划项目相关责任主体信用管理办法》等有关规定，为项目实施提供承诺的条件，严格执行经费管理等相关规定。承诺所提供申报资料真实可靠，项目组成员身份真实有效，无编报虚假预算、篡改单位财务数据、侵犯他人知识产权等失信行为。
本项目法人承诺如有失实或失信行为，愿意根据相关规定，承担以下责任：
1、取消项目评审资格；
2、撤销项目立项，并收回省拨经费；
3、记入不良信用记录，并接受相应处理；
4、其它相关法律责任等。
项目负责人（签字）：
单位法人（签字）： （公 章）
年 月 日
项目主管部门信用承诺书
按照省科技计划项目申报的要求，我们对该项目进行了认真审查，该项目单位提交的项目申报资料完整齐全、真实有效，该单位无不良信用记录，项目负责人和申报单位符合本计划申报资格要求。
本主管部门承诺在审查推荐项目过程中，无违规推荐、审查不严等失信行为。承诺按照相关管理规定，切实履行项目主管部门管理职责。如有失实或失信行为，本部门承诺按照《江苏省科技计划项目相关责任主体信用管理办法》等相关规定，承担相关责任。
（公 章）
年 月 日
填报说明
一、申请单位基本情况
产品“技术水平”指产品主要技术指标达到的程度，主要有：国际领先、国际先进、国内领先、国内先进、省内领先或省内先进等。
二、申请单位科研与联合培养研究生情况
“研发机构”指经批准建设的博士后科研工作站、工程技术研究中心、企业技术中心、工程中心、工程实验室、公共技术服务平台等，按机构名称、级别、认定部门、认定年份等逐一列出。
“近三年立项科技计划项目及成效”，指近三年内经各级科技部门立项支持的研发项目及其成效。选择最具代表性项目，不超过5项，按类别、编号、名称和经济效益、社会效益、申请专利、制订标准等逐一列出。
“近三年与高校或科研院所合作研发情况”，按高校或科研院所名称、项目名称和经济效益、社会效益、申请专利、制订标准等逐一列出。
“近三年与高校联合培养研究生情况”，具体与那些高校、开展联合培养研究生工作的项目名称、具体形式、起止时间及有何实效。
“近三年”起讫时间均限定为申报年度为准往前推三个完成年度。
三、近期主要研发方向
根据企业发展规划，围绕产业结构、产品结构调整，研发新产品、新技术、新工艺等内容进行阐述。
四、申请单位研发课题与实施条件
“研发课题及预期成效”，按每一课题，说明课题背景与意义、主要研发内容、需解决的关键技术、拟投入研发资金、预期完成时间和预期经济效益、社会效益、申请专利、制订标准等。
五、进站研究生团队情况
由进站高校相关学科填写，可按不同高等学校复制并填写。
六、下列附件材料复印件请附在本表后面并按以下顺序一起装订
1. 有效期内的江苏省企业研究生工作站项目合作协议；
2.企业营业执照副本复印件；
3.企业上年度财务报表；
4.近三年与合作高校进站学科签订的横向课题委托研究合同；
5.上年度企业研发经费归集表；
6.合作高校进站研究生清单；
7.各类科技计划项目立项批文；
8.高新技术产品认定、授权发明和实用新型专利、技术标准制订、科学技术奖励证书等佐证材料；
七、其他
本表由企业与合作高校联合填报，一式2份，A4纸双面打印，纸质装订。文字原则上使用小四或五号宋体。填报时不得改变本表格式。
一、申请单位基本情况
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技术领域 （行业） |
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A电子信息、B现代制造、C新材料、D生物医药、E高科技农业、F新能源与节能、G环保、H化工、I纺织、J其它 |
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企业类型 |
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A星火龙头企业、B民营科技企业、C国家火炬计划重点高新技术企业、D省高新技术企业、E其它（可多选） |
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职工总数（人） |
是否上市 |
上 市 公 司 名 称 |
上市 时间 |
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近三年销售收入、利润、纳税额等 |
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年 度 |
销售收入（万元） |
利润（万元） |
纳税额（万元） |
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年 |
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年 |
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年 |
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主导产品、产量、技术水平及市场占有率等 |
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二、申请单位科研与联合培养研究生情况
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研发机构名称 |
级 别 |
认定部门 |
认定时间 |
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科技人员 (人) |
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上年研发经费（万元） |
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研发人员(人) （不含兼职） |
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其中 |
博士 |
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硕士 |
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高级职称 |
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中级职称 |
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授权专利总数（件） |
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其中授权发明专利数(件) |
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近三年立项科技计划项目及成效 |
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近三年与高校或科研院所合作研发情况 |
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近三年与高校联合培养研究生情况 |
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三、近期主要研发方向
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注：本页可续。
四、申请单位研发课题与实施条件
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（一）研发课题及预期成效 |
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课题一：
课题二： |
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（二）主要研发、检测等仪器设备情况及其他科研条件 |
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（三）工作站管理及后勤保障能力 |
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1.遵守《江苏省企业研究生工作站进站研究生管理办法》规定，加强研究生学习、研发和安全等日常教育管理。 2.为进站研究生团队提供以下生活保障：
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五、合作高校学科及进站研究生团队情况（如与多学科合作，此表可复制）
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合作高校 |
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涉及院系 |
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进站学科（学科群）情况 |
学 科 代 码 （按二级学科） |
学 科 名 称 |
学 位 授 权 （博士/硕士） |
重点学科级别 （国家级/省级） |
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以上学科具有相关校级以上重点实验室、工程技术中心名称 |
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近三年以上学科承担工程技术研究项目：省级以上 项 市级及其他 项； 取得发明专利 项；获得科研经费：纵向 万元，横向 万元。 |
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拟进站导师（组）情况 |
姓名 |
专业技术 职 务 |
博导/硕导 |
专业方向 |
现指导研究生数 |
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博 士 |
硕 士 |
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未来三年拟进站研究生团队计划 |
年进站人数 |
年进站人数 |
年进站人数 |
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博 士 |
硕 士 |
博 士 |
硕 士 |
博 士 |
硕 士 |
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进站研究生团 队总负责导师 |
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联系电话 |
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电子信箱 |
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进站研究生团 队管理联系人 |
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联系电话 |
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电子信箱 |
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注：本页由进站高校相关学科、部门填写。
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近三年与企业项目合作及联合培养研究生情况 |
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本校支持研究生团队及其导师进站工作的主要制度、政策、经费等 |
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进站学科所在院系 审核盖章
负责人签章
年 月 日 |
研究生管理部门 审核盖章
负责人签章
年 月 日 |
学校 审核盖章
负责人签章
年 月 日 |
注：本页由进站高校相关学科、部门填写。
六、相关意见
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申 请 企 业 意 见 |
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单位法人代表签章
公 章
年 月 日 |
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企业所在地市（县）、区科技主管部门意见 |
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单位负责人签章
公 章
年 月 日 |
研究开发费用情况归集表
年度（上年度） 金额单位：元
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序号 |
费 用 项 目 |
发生额 |
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1 |
一、研发活动直接消耗的材料、燃料和动力费用 |
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2 |
1.材料 |
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3 |
2.燃料 |
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4 |
3.动力费用 |
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5 |
。。。。。。 |
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6 |
二、直接从事研发活动的本企业在职人员费用 |
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7 |
1.工资、薪金 |
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8 |
2.津贴、补贴 |
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9 |
3.奖金 |
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10 |
。。。。。。 |
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11 |
。。。。。。 |
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12 |
三、专门用于研发活动的有关折旧费 （按规定一次或分次摊入管理费的仪器和设备除外） |
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13 |
1.仪器 |
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14 |
2.设备 |
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15 |
。。。。。。 |
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16 |
四、专门用于研发活动的有关租赁费 |
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17 |
1.仪器 |
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18 |
2.设备 |
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19 |
。。。。。。 |
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20 |
五、专门用于研发活动的有关无形资产摊销费 |
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21 |
1.软件 |
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22 |
2.专利权 |
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23 |
3.非专利技术 |
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24 |
。。。。。。 |
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25 |
六、专门用于中间试验和产品试制的模具、工艺装备开发及制造费 |
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26 |
。。。。。。 |
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27 |
七、研发成果论证、鉴定、评审、验收费用 |
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28 |
。。。。。。 |
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29 |
八、与研发活动直接相关的其它费用 |
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30 |
1.新产品设计费 |
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31 |
2.新工艺规程制定费 |
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32 |
3.技术图书资料费 |
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33 |
4.资料翻译费 |
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34 |
。。。。。。 |
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35 |
合计数（1+2+3···+34） |
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合作高校进站研究生人员清单
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序号 |
姓名 |
学校及学历 |
专业 |
进站时间 |
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1 |
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2 |
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3 |
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